经济合同纠纷仲裁申请书

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申诉方名称被诉方名称

地址地址

代表人姓名代表人姓名

职务职务

合同名称、编号签订日期

鉴证编号鉴证机关

是否经过调解

纠纷的原因及其经过：

申诉的`理由和要求：

证据、证人姓名和住址：原诉方：(盖章)

年 月 日

仲裁机关收到申请时间、收到人仲裁机关对受理此案的意见

颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：______________

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